2025年，漳州家庭医生重点人群签约率91.36%，慢性病规范管理率超93%

　　守护群众的“全生命周期健康”

　　□报业集团记者 杜正蓝 通讯员 吴超

　　漳州近年来探索全生命周期健康管理网格化服务模式，线下以家庭医生为触角，线上以全民全生命周期健康管理平台为支撑，推动健康管理从“被动诊疗”向“主动防控”转型，守护每一位居民的全生命周期健康。

　　网格覆盖，以人民健康为中心

　　暖阳照进村庄，东山县康美镇卫生院林烁家庭医生团队带着专业体检设备，走村入户。

　　“阿姨，平时少吃高嘌呤食物，如果感觉身体不适随时咨询我们，早干预、早调理。”在67岁的杨韵老人家中，林烁为老人指尖采血，进行尿酸筛查。杨韵患有多种基础病，去年5月，家庭医生团队上门服务，将其列为“全生命周期”高尿酸血症筛查项目的重点服务对象。

　　“东山海产品和芦笋均为高嘌呤食物。家庭医生近年入户服务时发现，高尿酸血症的发病率逐渐上升，且呈年轻化趋势。”东山县卫健局基卫股负责人林进坤介绍，意识到尿酸防控对沿海居民健康的重要性，东山启动沿海乡镇的尿酸筛查服务，由家庭医生定期为18周岁以上居民免费尿酸筛查，累计完成筛查5004人，并入户普及相关健康知识，有效降低了痛风、肾脏疾病等并发症的发病率。这一针对沿海居民的特色筛查服务，成为家庭医生精准管理服务的缩影。

　　自2017年漳州全面开展家庭医生签约服务以来，全市优化重组家庭医生团队1658支，每支团队均整合上级医院专家、基层医护人员、公卫人员等力量，划分家庭医生服务网格21770个，重点人群签约率91.36%。

　　“随着签约人群覆盖面逐年扩大，我们把上级医院专家、技术导入家庭医生团队，丰富服务内容，形成医防融合的慢病精细管理模式。”漳州市卫健委基卫科科长林惠芳说，通过分级分层、上下联动，以公办村卫生所设立的家庭健康服务驿站为点、健康管理站为线、健康管理中心为面，构建起全生命周期健康管理网格化服务体系。

　　2023年印发的《漳州市推进全生命周期健康管理高质量发展的指导意见》就已提出，以东山、龙文等县区为试点开展健康管理网格化服务。二级及以上公立医院体检中心转型升级为健康管理中心，基层医疗卫生机构设立健康管理站。

　　如今，全市23家二级及以上公立医院体检中心挂牌转型升级为健康管理中心，125家基层医疗卫生机构设立健康管理站。2025年高血压患者规范管理率93.28%、糖尿病患者规范管理率93.48%。

　　互联共享，管理与服务相衔接

　　提高签约服务可及性、便利性，是提升居民感受度的基础。

　　2023年起，漳州启动全民全生命周期健康管理平台（一期）建设。不久前，平台建成投用，包含全生命周期健康大数据分析中心，以及多个健康管理服务应用。

　　记者在平台首页的数据大屏上看到，系统将生命周期划分为孕产期、儿童期、青少年、成年人、老年人五个阶段，并设有慢病管理、基层卫生服务、影像服务、数据分析中心等主要功能模块。其中，家庭医生签约服务扮演着连接各生命周期管理与服务的枢纽角色。

　　“平台已实现区域内医学影像的传输、共享与互认。居民在漳州市域内任何医疗机构的影像及报告数据等，都能实现跨院调阅、报告审核与远程会诊。”平台建设方漳州信产大数据服务有限公司的王晓君介绍。同时，平台对接省级影像云平台，实现了数据的实时传输与互联互通。

　　一份居民健康档案信息，既能支持向上转诊，也能服务于向下转诊。无论是基层卫生院、家庭医生团队，还是村级公办卫生所，都能实现数据共享。基层医务人员可以根据居民健康档案信息，持续跟踪患者情况，实现诊疗与康复的无缝衔接。截至目前，平台已接入居民健康信息系统、基层医疗卫生信息系统、公共卫生系统、家庭医生签约系统、检查检验互认平台和统一健康门户等系统数据，共采集439张表、42.53亿条数据，为居民提供跨机构数据调阅服务，有效促进了区域医疗资源的协同利用。

　　双线联动，一站式健康管理服务

　　“林阿伯这次发烧和他长期卧床尿路感染有关，消炎药记得按时按量吃，有情况随时联系我们。”不久前，龙文区景山街道社区卫生服务中心邓同斌家庭医生团队入户为失能老人林阿伯巡诊，为其更换胃管和尿管，检查血常规和尿常规，根据结果开具相关药物。

　　邓同斌成为家庭医生已有4年，他的工作轨迹从线下接入线上，对辖区居民的健康情况有了更系统的了解。

　　每到一户居民家，他先熟练地用平板调取服务记录和就诊记录，再结合居民近况微调服务方式，并指导村卫生所医生跟进，最后完善线上巡诊信息。

　　“线上预约上门服务，线下基层医疗卫生机构根据预约情况指派专人上门服务。”龙文区卫健局公卫股股长郭妙惠说，正是因为有家庭医生长期入户摸排群众需求、密切跟踪健康状况，才能推出精准贴合群众需求的服务项目。

　　记者打开“龙文悦健康”小程序，选择景山街道“上门服务”板块，显示该中心可提供彩超、心电图、静脉采血、生化大套等26项上门服务内容，群众足不出户就能体验全套体检服务。

　　景山街道社区卫生服务中心主任罗凯杰介绍，中心还推出中医康复等多项个性服务包，包括各类慢性病诊治康复、产后康复、亚健康药膳包等。

　　景山街道常住人口为71120人，自成为网格化试点以来，基层医疗卫生机构诊疗量稳步提升。2025年，该中心诊疗量达5.8万人次，比2024年提升28%，有4100人体验个性服务包。全区基层医疗卫生机构诊疗量提升12%。

　　近期发布的《漳州市进一步深化全生命周期健康管理实施方案》明确，到2027年，全市全生命周期健康管理网络更加健全，以家庭医生为健康“守门人”的制度更加完善，个性化、全周期、整合型的健康管理新模式更加高效，基层慢性病健康全流程服务基本实现，完成健康管理服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”的根本性转变。