“拆墙”记——一家三甲医院的慢病管理改革实验

  北京石景山的老周今年62岁，高血压、高血糖、高血脂“三高”齐全。搁以前，他每个月得挤一趟公交，去三甲医院排一上午队，就为测个血糖、调个药。

  今年不一样了。北京朝阳医院牵头在石景山社区组织免费体检，老周被纳入朝阳医院的慢病管理系统。现在有什么疑问，他可以通过微信小程序“超能家医”线上咨询医生，获得专业的就医指导，不用再像以前那样盲目跑、盲目等。

  像老周这样被纳入管理的石景山居民，已经有6200多人。给他们做体检、建档案、搭系统的人，叫纪智礼——北京朝阳医院党委书记、理事长。他正在做一件事：“拆墙”。

  北京朝阳医院石景山院区

  “寻墙”：一次调研发现的两道“墙”

  十几年前，纪智礼还在通州潞河医院，经常下乡。在乡镇的村子里，他发现一件事：村民有体检、也都建了健康档案，但真去普查，有很大一部分人没真正看过病，高血压也没规范治疗过。“那时候就想，把一个村的人都管起来，有病早治、没病早防，过早死亡的风险是不是就降了？”纪智礼说。

  三甲医院与社区医院之间，过去几十年一直立着一道“墙”——三甲看三甲的病，社区看社区的病，各管一段，互不通气。除了三甲与社区之间的“墙”，纪智礼心里还有一道更大的“墙”——医院和家庭之间的“墙”。

  拆掉这两道“墙”，推进中的难处不少。老百姓的观念是第一道坎，有的觉得“我没病建什么档案”，有的担心隐私，免费体检都有人不来。队伍建设也待破题，社区需要健康管理员，“医务社工”的资质认定和职业通道还需理顺。经费投入同样面临压力，可穿戴设备等更深入的服务因成本较高尚未全面铺开。政策层面，居家医疗等新模式的医保结算通道，还有待突破。

  难归难，事在推进。石景山区委区政府、区卫健委等部门都在推动，基层工作人员和居民的态度也在转变——纳入系统、用上小程序之后，感受不一样了。

  “拆墙”：3321模式的落地实践

  纪智礼手里有一串数字：3321。“不是什么神秘代码，就是一套慢病管理的结构。”纪智礼介绍，3321是一张服务网，由三甲医院制定方案并做总体质控，三级医院牵头执行，二级医院承上启下，一级医院（社区）管日常，居民居家自我管理——四层网络，各干各的事，“就像学校分年级，一年级的题不用找教授做。”

  支撑这套结构的，是一个信息化管理平台。居民的体检数据、健康档案汇入平台后，医生可以据此分层分类，给出专业的健康指导和就医建议。居民则通过“超能家医”小程序，享受线上咨询、健康指导等服务。

  底层逻辑是分层分类管理——健康的自我管理，有危险因素的健康指导，得了慢病的精准干预。“我们要做的，就是稳住病情、延缓进展。”纪智礼说。

  3321不是一天想出来的。十多年前，这一思路在潞河医院落地生根，内分泌科建了糖尿病样本库，长臂管理一级医院，引得全国各地的医院跑去学习。

  后来纪智礼到了朝阳医院，把这套思路升级成3321，并拿到科技创新2030四大慢病重大专项。2025年7月，朝阳医院正式托管石景山医院，3321找到了新的试验田。从去年冬天开始筹备，今年正式启动，体检筛查、档案建立、系统对接、小程序上线陆续推进，迄今已覆盖三个街道的10余个社区。

  在拆掉三甲与社区之间的“墙”之外，纪智礼还在构想如何拆掉医院与家庭之间的“墙”。

  “医院的服务不该止步于院内。”在他的构想里，未来的慢病管理，医生在医院、病人在家里，通过高清远程诊间面对面交流，线上诊断、线上调药；药也不用跑医院取，社区电子药柜扫码即取。更进一步，化疗、透析这类长期治疗也可以在家完成。

  “病房可以无限延伸，一直延伸到患者家中，居家也能享受到住院级的照护。”纪智礼说，这些目前还只是构想，一整套制度设计都需要从头搭建：“必须得有人先试。”

  朝阳医院医护人员为石景山社区居民体检

  “墙”后：6200人背后的改变

  目前，这套模式在石景山还处于第一阶段：完成了6200多名居民的体检筛查，将其纳入管理系统并提供专业建议。可穿戴设备、自动预警、远程调药等更深入的服务，也将分阶段推进。“目前成效还比较微薄，”纪智礼坦言，“但第一步迈出去了。”

  除北京石景山外，朝阳医院在河北、浙江、甘肃以及东北等地也在开展类似试点，未来还计划覆盖更多不同类型地区。“一个村管好了，一个街道管好了，一个地区管好了，健康中国就不是一句口号了。”

  在纪智礼看来，“拆墙”的意义，远不止于管好几个病人。朝阳医院的办院宗旨有四个“为本”，最后一个“以事业为本”，纪智礼解释为“家国情怀”。

  “三甲医院牵头做慢病管理，好像病人越来越少，医院怎么生存？”他自问自答：“但健康中国是必然态势。公立医院的公益性，决定了不能只盯着治病，更要着眼于防病。”

  纪智礼算了一笔账：3321如果跑通了，正常人群发生慢病的时间拉长，慢病发展成共病的时间拉长，心梗、脑梗的发生时间拉长——过早死亡的风险降了，致残率降了，医保消耗降了，健康人群创造的社会价值大了。

  “拆墙”的故事，绕不开“拆墙”的人。从通州乡下的一个村子，到石景山6200多名居民，再到更多地区的试点——纪智礼用了十几年，在拆一堵一堵的“墙”。

  “墙”拆之后是什么？是老周不用再盲目跑医院、盲目排队，是长期治疗的病人未来可能不用在医院抢床位，是社区里有人管你的血压血糖，是一个地区的死亡率在降、人均寿命在升。

  “老周们”的生活，已经开始悄悄改变。而纪智礼的“拆墙”实践，是一项复杂的系统工程。目前，这项工程的进展，也只是相当拆掉了“大墙”的一两块“砖”。（张燕飞）