莆田探索医保基金季度清算模式

　　推动医保拨付提速增效

　　莆田探索医保基金季度清算模式

　　本报讯 （报业集团记者 陈盛钟 卞军凯 通讯员 曾竞华） “以往，医保基金回款要跨年，现在每季度都能及时到账，医院资金周转压力小多了。”7日，莆田涵江医院医保科负责人陈静算了一笔账：一季度，该院累计收到医保预拨付及清算资金逾2235万元，资金回笼周期明显缩短，极大减轻了医院的运营负担。

　　医保基金清算，一头连着群众的“救命钱”，一头系着医药机构的“发展账”。今年初，莆田市探索医保基金季度清算模式，构建起“量入为出、全面覆盖、合理引导、严格监管、尊重实际”的DIP付费体系。全市实行统一政策、统一病种目录库、统一病种标准分值、统一同险种分值点值、统一经办流程“五统一”，实现统筹区域全覆盖。

　　DIP付费指的是医保按病种分值付费，简单说就是医保根据病种组合给医院“打包”算钱，目的是让看病更规范、更省钱。目前，莆田市190家医保定点医疗机构中，96家符合DIP付费条件，11家精神专科医院按床日结算，所有开展普通住院业务的定点医疗机构均纳入相应付费管理体系。

　　“季度清算既是对医保基金管理的精细化探索，也是深化医改的有效实践。”莆田市医保局局长陈兆华说，从年度到季度的清算频率调整，看似简单的周期变化，实则是医保管理理念的深度升级。这一改革打通了医保与医药机构之间数据与资金流的良性循环，既让医疗机构运营更稳健、内部管理更精细，也使医保基金运行风险更可控、使用更高效。

　　数据质控是精准清算的“生命线”。一季度，莆田市DIP付费病例86549例，医保结算清单上传率100%，实现了闭环管理、清零收官。在目录体系建设方面，莆田市依据国家DIP分组方案，结合本地临床实际调整优化病种分组，构建了符合莆田特点的DIP分组方案。同时，邀请医疗机构专家参与DIP目录库动态调整、基层病种目录梳理等政策研讨，确保政策制定贴合实际、严谨可行。

　　6月16日，随着最后一笔清算资金拨付到位，莆田市全面完成一季度定点医疗机构和定点零售药店医保基金清算工作。一季度，该住院DIP医保基金实际拨付额3.33亿元，DIP医保基金实际发生额3.23亿元，DIP支付率为103.17%。

　　改革成效，最直观地体现在临床一线和患者账单上。“DIP付费改革倒逼我们严控药耗成本，优化诊疗流程，促进医院管理更加精细。”在仙游县度尾镇中心卫生院院长郭玉毅看来，DIP付费改革后，现金流的改善是最直接的利好，资金回笼的加速意味着卫生院可以更灵活地规划设备采购、人才引进和服务提升项目，保障基层群众就近就医、便捷就医。