所有参加城乡居民医保的高血压、糖尿病患者，门诊用药费用纳入医保报销

　　“两病”门诊用药保障 重庆新增百万人受益

　　本报记者 李珩

　　4月2日，重庆市政府新闻办召开城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障新闻发布会，按照市医疗保障局和市卫生健康委出台的《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理的通知》，我市符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者将全部纳入门诊用药保障范围，惠及全市百万“两病”患者。

　　药品

　　127个品规药品纳入门诊用药保障

　　市医保局党组书记蒋建国说，此次“两病”政策调整以后，受益的除过去已经取得“两病”资格的患者以外，还包括在卫生健康部门纳入规范管理的“两病”患者，以及在新的诊断过程当中符合高血压、糖尿病防治指南规定的“两病”患者。

　　按照《通知》，我市把目前国家医保目录当中所有控制高血压和糖尿病的药全部纳入了“两病”门诊用药保障范围，一共有127个品规，其中高血压药品74个品规，糖尿病53个品规。

　　“我们鼓励大家优先使用国家和重庆市组织的集中带量采购药品，因为这些药品通过集中带量采购降低了价格，可以进一步降低患者的医疗负担。”市医保局副局长仲姝婕说，政策保留了一级高血压中危组及以上高血压患者和糖尿病患者，使用非集中带量采购药品和相关检查检验项目纳入门诊保障的相关规定，并将其治疗延伸到三级医疗机构。

　　报销

　　按项目付费和按人头付费两种方式

　　据仲姝婕介绍，“两病”门诊用药保障政策按项目付费和按人头付费两种方式报销，患者可以根据自身不同情况和需求进行选择。

　　按项目付费指的是，“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。

　　按项目付费方式主要适用的群体是生活地、居住地不固定，流动性较大、就诊医疗机构不固定的“两病”患者。

　　按人头付费指的是，居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。

　　按人头付费方式主要适用的群体是生活地、居住地相对固定，能够长期选择一家基层医疗机构定点就医的“两病”患者。

　　上述两种保障方式，都不需要“两病”患者重新提交资料或办理证件。所有的数据传递和费用结算，由医保部门在后台进行。鼓励“两病”患者选择按人头付费的保障方式。

　　诊断

　　扩大到所有医保定点医疗机构

　　和此前不同的是，此次“两病”政策调整中，我市将诊断机构从原来的二级以上医疗机构，扩大到所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）。

　　那申报“两病”门诊用药保障资格，是否需要到指定的医疗机构诊断？这分为几种情况：一是参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，并将相关信息推送到医保“两病”管理平台,“两病”患者在医保系统中即获得门诊用药资格，不需要另行办理任何手续。

　　“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。对确有必要办理“两病”就医凭证的，也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证。

　　二是已经获得我市原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者，自动成为我市“两病”用药保障对象。

　　三是已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人，自动成为我市“两病”用药保障对象。

　　仲姝婕说，“两病”治疗由以前的定点治疗扩大到全市所有医保定点医疗机构，包括了村卫生室和社区卫生服务中心。其中按人头付费的，需到就近的基层医疗机构，由该医疗机构每个月按时复诊、开药。

　　值得一提的是，为方便群众，我市实行“双通道”供药，即具备集中带量采购药品供应保障的医保定点医疗机构或定点药店，“两病”患者可凭定点医疗机构开具的处方（含电子处方），到能稳定供应集中带量采购药品且已联通医保“两病”管理平台的定点药店购药。

　　对于“两病”复诊的，经诊治医师处方，可一次性开具不超过12周的用药量。

　　两种报销方式>>>

　　“两病”门诊用药保障政策按项目付费和按人头付费两种方式报销，患者可根据自身不同情况和需求进行选择

　　按项目付费

　　报销比例：使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），一、二类管理“两病”患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者（限二级及以下医疗机构）报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；“两病”门诊检查检验项目（限二类管理患者）报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

　　（一类管理对象为一级高血压低危组及继发性高血压患者；二类管理对象为一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者）

　　报销限额：一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。

　　“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

　　按人头付费

　　费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算（当年中途选择的按实际月份计算）。

　　数据来源：市医保局