市医保局解读2020版国家医保谈判药品门诊用药保障机制

　　重庆已将102种药品纳入保障范围

　　本报记者 李珩

　　从3月1日起，2020版国家医保谈判药品门诊用药保障机制在重庆实施。该机制保障对象是哪些人？药品范围有哪些？3月12日，市医保局有关负责人对《关于建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制的通知》进行了解读。目前，重庆已将102种药品纳入国家医保谈判药品门诊用药保障范围。

　　“由于国家谈判药品种类较多，大部分药品价格较高，适用病种明确，使用条件较高，医疗机构全部配备国家谈判药品难度较大。”市医保局有关负责人说，为推动国家医保谈判药品更好落地，我市结合实际情况，建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制。

　　该机制保障的对象，是我市职工医保和居民医保参保人中，经诊断需要使用国家谈判药品且符合药品限定疾病范围的患者。具体来说，就是患有某种疾病的参保人。

　　国家医保谈判药品门诊用药保障机制的药品范围包括两类，一是属于特病报销范围的国家谈判药品（以下简称“国谈门诊特病用药”）；二是国家谈判药品中非我市门诊特殊疾病保障范围但适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的药品以及临床路径清晰、适用病种明确的药品（以下简称“国谈门诊保障用药”）。目前纳入保障范围的药品共102种，今后药品范围会根据国家药品谈判情况动态更新。

　　据市医保局有关负责人介绍，患者可在下列地方买到国家谈判药品并实时报销。一是国家谈判药品定点医院；二是符合条件的医保定点药店，截至2月25日我市共有25家药店为国谈门诊保障用药患者提供药品服务，具体情况可咨询就医地医保经办机构；三是重庆市第四人民医院(急救中心)、重庆医科大学附属第三医院（捷尔医院）、 重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属大学城医院、重庆铭博医院等“互联网+”医保定点医院。

　　在报销方面，门诊使用的参照我市门诊特病报销政策执行；住院患者在特殊情况下需要在定点药店外购的，按该次住院的医院住院报销政策结算，例如患者在三级医院住院时外购的，按该患者在三级医院的报销比例报销。

　　起付标准上，不属于特病范围的参保人门诊使用国谈门诊保障用药时，按照其定点医院的门诊特病起付标准收取，超过起付标准后按比例报销。例如：职工医保参保人在三级医院门诊使用的，与职工医保特病患者在该三级医院的特病门诊起付线一致，全年只计算一次；属于特病范围的参保人门诊使用国谈门诊特病用药时，特病门诊和国谈门诊特病用药的起付标准合并计算，按最高定点医院等级收取一次。例如：职工医保患者，特病定点在二级医院，国谈门诊特病用药定点在三级医院，则起付标准按三级医院计算。

　　再来看看报销比例，职工医保门诊使用国谈门诊保障用药时报销比例为80%；累计报销进入职工大额的，按现行职工大额医疗政策报销，也就是报销比例为100%；居民医保门诊使用国谈门诊保障用药报销比例参照门诊特殊疾病中重大疾病的报销比例执行，也就是与该医院居民医保住院报销比例相同；累计报销进入居民大病的，按现行居民大病保险政策报销。

　　患者在定点医院或定点药店结算时，仅需支付按规定应由个人负担的部分。

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　　保障对象

　　我市职工医保和居民医保参保人中，经诊断需要使用国家谈判药品且符合药品限定疾病范围的患者。

　　药品范围

　　一是“国谈门诊特病用药”，二是“国谈门诊保障用药”，目前纳入保障范围的药品共102种。